没尸检法官高论医疗事故好案例
孙，，上诉请求：1、撤销一审判决第一项，改判被上诉人赔偿304624.52元；2、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：
因被上诉人存在伪造、篡改、隐匿病历的情况，提供的病历整体不具有真实性，不能证明其诊疗过程及内容，应承担全部赔偿责任，而非仅就鉴定确认非本人签字的部分承担告知过错。（1）被上诉人存在伪造篡改病历中患者家属签字的情况。（2）伪造篡改病历危重通知书的时间及抢救事实。（3）会诊记录时间在8：54，记录内容显示已完善心电图检查，但在上诉人病历中查找未找见任何8：54之前的心电图。
（4）病历入院记录显示的住院时间与出院记录中的入院时间存在前后矛盾。
（5）被上诉人存在隐匿、拒不提供病历或病历前后矛盾的情况。2019年9月27日患者入院护理级别为一级护理，但被上诉人仅提供了自2019年9月28日9：31之后的护理记录，27日的护理记录完全缺失。另外据医嘱单记载，9月28日被上诉人对患者行大抢救，局部浸润麻醉和胸部DR检查，但被上诉人病历中没有9月28日中午11点的抢救记录、麻醉同意书、麻醉记录及胸片影像，存在隐匿或拒不提供病历的情况。被上诉人拒绝配合完成司法鉴定，妨碍上诉人举证，导致待证事实无法查明，构成举证妨碍事实，应承担举证不能的法律后果及承担本案全部赔偿责任。被上诉人之所以拒绝进行死因分析，系其明知其诊疗行为存在大量过错，直接导致患者死亡，其作为专业的医疗机构明知结果而拒绝配合，推定其承担不利的后果，承担全部赔偿责任。一审判决认定其承担60%的责任比例，不当的减轻了被上诉人的责任，应予纠正。
，，煤业（集团）有限责任公司总医院辩称，
1、患者鲁，，74岁，2016年6月至2019年9月间先后15次在，，总医院呼吸内科住院治疗，离院期间长期在家治疗，并长期在家使用无创呼吸机辅助通气，配合家庭制氧机氧疗，最后一次住院病情加重，危及生命，医院给予抢救。下午19时，患者家属要求放弃抢救，签字出院。2、死亡证明应当由医疗机构出具，不应当由社区居民委员会出具，《居民死亡医学证明（推断）书》的样本全国统一，患者家属未能出示居民死亡医学证明书。3、根据现有病历推断死亡原因是不科学的。4、原告应承担举证不能的不利后果。
，，煤业（集团）有限责任公司总医院上诉请求：请求撤销一审判决，依法改判上诉人医院不承担赔偿责任；诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：1、证据不足，认定事实不清。一审法院依据上诉人篡改病历资料认定上诉人存在未尽到如实告知义务及管理不到位的情形，从而认定上诉人存在过错，判决上诉人承担赔偿责任，理由不成立。（1）上诉人认为笔迹鉴定意见不科学，不予承认；（2）可能存在家属代签字的情况；（3）即使笔迹不是同一人书写，侵犯的也是知情权，不应请求精神损害赔偿；（4）在紧急情况下，为保证患者的生命安全，不能取得患者及其近亲属意见的，可以立即实施相应的医疗措施。退一步讲，即使行为人有过错，但无有关因果关系的证据，不能确定侵权责任，更不能判决上诉人赔偿。2、被上诉人拒不提供死亡推断书，死因无法查明，主要证据不存在。被上诉人拒不提供死亡推断书，上诉人认为死亡推断书证明的事实对上诉人存在不利的情形，所以缺乏关键证据，无法证明损害结果的存在。3、证明责任认定错误。一审法院认定上诉人阻碍鉴定导致争议事实处于无法查明的状态，故上诉人对此承担责任，于法无据。
孙，，辩称，
1、一审判决认定事实清楚，医院应承担全部的过错赔偿责任。一审审理过程中有两处关键事实，其一，一审经委托专业司法鉴定机构鉴定，已查明病例中有三处孙变更签字非本人所签。上诉人医院存在伪造、篡改病历的情况。其二，一审中答辩人两次委托司法鉴定机构对医院是否存在过错及因果关系进行鉴定，并同意专业鉴定机构通过病历进行死因推断。上诉人医院不同意司法鉴定，并两次拒绝进行死因推断，导致两次委托鉴定均被退回，严重浪费司法资源，大大拖延了答辩人的诉讼时间。上述两处关键事实结合答辩人一审中的过错整理可以说明在对鲁，，的治疗过程中，上诉人医院存在大量诊疗过错，且试图通过伪造篡改隐匿病历、拒绝配合鉴定来掩盖拖延诉讼，应承担全部的过错赔偿责任。2、上诉人关于笔迹鉴定及相应责任的主张不能成立。笔迹鉴定客观公正科学，应予采信。上诉人医院主张存在家属代签字的情况，无证据支持，不应采信。医院作为专业的医疗机构，保证其出具的诊疗文书的真实性，但其提供的病历存在多处伪造、篡改的情况，并非仅仅是知情、告知不足。正因上诉人医院未严格履行诊疗义务，通过伪造、篡改病历的方式敷衍了事，才导致患者病情变化未得到关注，最终产生患者的死亡的不良后果，二者间存在因果关系。另外病历中除患者签字部分更有大量的无需签字部分，医院既然连患者签字都敢伪造，更遑论大量无需患者签字的部分病历，医院伪造患者签字，导致整个病历真实性都无法得到证实，最终影响案件查清，应由医院承担相应的不利后果。患方家属始终在医院陪护，完全可以取得家属意见，故医院主张紧急情况下不能取得患者及近亲属意见的情形，在本案中不适用。3、死亡原因无法查明，系因医院不配合进行司法鉴定。医院主张答辩人不提供死亡推断书导致死因无法查明不成立，鉴定不能系医院拒绝通过病历进行死因推断，应承担责任。4、上诉人医院主张证明责任认定错误不成立，医院拒绝配合鉴定，构成举证妨碍，应承担相应的法律后果。
原告孙，，向一审法院起诉请求：1、请求判令被告依法向原告赔偿医药费1296.04元、死亡赔偿金199572元、丧葬费36103.5元、住院伙食补助费200元、营养费100元、护理费480元、交通费3600元、病历复印费73元，鉴定费13200元、精神损害抚慰金50000元，共计304624.54元。2、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：
2019年9月27日17时06分，鲁，，因反复咳嗽、咳痰、气喘30余年，加重伴乏力1天到被告处医治。住院病案首页记载门（急）诊诊断慢阻肺，并于同日由被告呼吸内科收住入院治疗。入院记录记载：患者入院前一天，气喘、咳嗽咳痰症状加重，痰少，伴全身乏力、间断嗜睡现象，使用无创呼吸机治疗效果欠佳，无发热、胸痛、咯血，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症状，为进一步诊治来我科，门诊以“慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭”收入院，患者自发病以来，精神饮食较差，间断嗜睡，大小便尚正常。初步诊断为：1.慢性阻塞性肺疾病（GOLDⅣ级D组）2.慢性肺源性心脏病3.Ⅱ型呼吸衰竭4.肺大疱5.冠状动脉性心脏病6.陈旧性心肌梗死7.心功能不全8.2型糖尿病9.双下肢动脉粥样硬化。原告鲁贵青作为患者鲁，，授权人，2019年9月28日，被告给鲁，，下达的《病危病重通知书》，原告鲁贵青于11时在该通知书上签字。同日，鲁，，死亡。鲁，，医疗费扣除医保统筹支付金额外，个人支付1296.04元，支付被告120转运费600元。原告以被告诊疗行为有过错，导致鲁，，死亡，应承担相应的赔偿责任为由，提起诉讼。2020年1月10日，鲁，，与原告孙，，幼女鲁，，向该院出具放弃参加诉讼声明书，声明自愿放弃作为共同原告参加该院（2020）晋0303民初30号医疗损害责任纠纷一案诉讼活动，并放弃该起诉讼中的全部实体权利。由此形成本案诉讼。
一审法院审理过程中，
2020年4月20日，原告向该院提交笔迹鉴定申请书，申请人民法院依法对《深静脉置管术知情同意书》、《静脉治疗告知书》、《患者深静脉血栓风险因素评估及防范记录单》、《管路滑脱风险因素评估及防范记录单》中“孙，，”的签名是否为本人所签进行笔迹鉴定。该院经，，市中级人民法院证据技术中心依法委托鉴定。2020年7月8日，北京，，司法科学证据鉴定中心出具编号：（京），，司鉴[2020]文鉴字第95号司法鉴定意见书，鉴定意见：JC1上的“孙，，”签名字迹与样本上的孙，，签名字迹是同一人书写。JC2、JC3、JC4上的“孙，，”签名字迹与样本上的孙，，签名字迹不是同一人书写。原告支付鉴定费13200元。
2020年4月8日，原告向一审法院提交鉴定申请书，申请人民法院委托专门的鉴定机构对被告的诊疗行为是否存在过错，该过错与患者鲁，，的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。该院经，，市中级人民法院证据技术中心依法委托鉴定。2020年9月1日，该中心给一审法院出具终结委托鉴定通知，该通知附北京，，司法科学证据鉴定中心出具的（京），，司鉴[2020]医鉴字第250号《关于鲁，，案医疗损害司法鉴定不予受理告知书》。不予受理的理由：贵院委托的鲁，，鉴定案件，现有材料显示，被鉴定人死亡后未行尸体解剖，现无法从病理学层面了解其实际病情程度及死亡原因；同时现有笔录显示原被告对通过病历资料推断被鉴定人死因亦存在争议，因此该鉴定超出我中心鉴定能力，无法得出明确鉴定意见，无法开展鉴定工作，本案不予受理。
2020年9月19日，原告就上述鉴定事项再次申请鉴定。
一审法院遂再次经，，市中级人民法院证据技术中心依法委托鉴定。2020年11月23日，该中心以（2020）法院代字65-1号补充鉴定材料通知通知一审法院，应鉴定的需要，请确认江西，，司法鉴定中心所需相关事宜。附江西，，司法鉴定中心工作函，该函要求来函明确是否同意该中心依据现有鉴定材料进行临床死因分析并完成此次鉴定工作。2020年11月30日，原告出具书面情况说明，就江西，，司法鉴定中心的《工作函》回复如下：原告同意江西，，司法鉴定中心依据现有鉴定材料进行临床死亡原因分析并完成鉴定工作。经法院询问被告，被告明确表示不同意。2020年12月14日，，，市中级人民法院证据技术中心向该院出具终结委托鉴定通知，附江西，，司法鉴定中心《不予受理函》。内容为：经审核材料，并与委托方沟通确认后，我中心于11月18日去函要求对被鉴定人鲁，，的死因进行明确，12月9日收到贵院转来的医患双方对死因的质证意见，现因患者死后未行法医学实体解剖，其确切的病理学死亡原因不明确，仅根据目前所提供的资料无法满足鉴定需要，现依据《司法鉴定程序通则》第十五条之规定，我中心决定对此案不予以受理，并退还所有鉴定材料。
一审法院认为，公民享有生命健康权。患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。本案争议焦点主要是被告的诊疗行为是否存在过错，该过错与患者鲁，，的死亡之间是否存在因果关系及参与度。医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。鲁，，因病入被告处住院治疗，双方即形成医患关系。被告应当严格按照有关医疗管理的规定，认真履行其应尽的治疗职责。现因鲁，，死亡后未行尸体解剖，法院已无法通过司法鉴定程序确定被告的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与患者鲁，，的死亡之间是否存在因果关系及参与度。在缺少司法鉴定意见的情况下，该院综合本案具体情况予以分析认定。
首先，关于病历资料。
鲁，，在住院治疗过程中，被告为鲁，，行深静脉置管术前，应当向鲁，，及家属进行相关知识宣教，落实预防措施并记录，特别是应向鲁，，或者家属告知静脉治疗医疗项目如何选择合适的穿刺工具，并尊重鲁，，或者家属对穿刺工具自愿选择的权利。本案中，《静脉治疗告知书》、《患者深静脉血栓风险因素评估及防范记录单》、《管路滑脱风险因素评估及防范记录单》上孙，，的签名经司法鉴定，已被认定不是原告孙，，本人所签。可以认定被告在给鲁，，行深静脉置管术时存在未尽到如实告知义务及管理不到位的情形，该行为剥夺了鲁，，或者家属的选择权，存在过错。
其次，关于尸检。原告两次向法院申请委托专门鉴定机构对被告的诊疗行为是否存在过错，该过错与患者鲁，，的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行鉴定。
因未行尸体解剖，不具备司法鉴定的基础条件。故原告同意依据现有鉴定材料进行临床死亡原因分析并完成鉴定工作，被告则以没有死亡推断书，以现有鉴定材料进行临床死因分析鉴定得出的结论是不科学的为由不同意依据现有鉴定材料进行临床死亡原因分析并完成鉴定工作。
被告作为专业医疗机构，肩负着救死扶伤的人道义务，应以专业、负责的态度对待患者的病情，对患者的治疗应尽到全方位的职责及相关义务，并规范记录整个诊疗过程。现有鉴定材料系被告对鲁，，诊疗过程中记载的病例资料，来源于被告的医务人员，在尸体已不存在的情形下，被告仅以没有死亡推断书为由拒绝鉴定，导致本案争议事实处于无法查明的状态，被告应对此承担责任。然虽诊疗活动的目的是为了恢复和保证患者身体健康，使其达到最佳的身体状态，但由于病情的自然发展转化、患者体质差异、疾病本身所造成的不可逆损害，依据现有科学技术水平尚不足以使每一位患者都能实现。因患者自身原因而存在的生命健康风险，在医院治疗后并不意味着完全转嫁给医院。
本案中，被告虽存在过错，但也应考虑鲁，，年龄、既往病史等相关因素综合对过错予以认定。该院酌定被告对鲁，，的死亡承担60%的赔偿责任。
原告损失有：医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、交通费、病历复印费、精神损害抚慰金，共计303384.54元，被告承担60%的赔偿责任为182030.72元。
判决：被告，，煤业（集团）有限责任公司总医院于本判决生效后十五日内一次性赔偿原告孙，，医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、交通费、病历复印费、精神损害抚慰金共计182030.72元。案件受理费5869元，减半收取2935元，由原告孙，，负担1174元，被告，，煤业（集团）有限责任公司总医院负担1761元。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明事实予以确认。
本院认为，本案是医疗损害责任纠纷，当医患双方对医疗过错、医疗过错与损害后果的因果关系的主张存在分歧时，通常需要专业鉴定意见辅助法院判断。在缺失医疗损害鉴定意见参考的情形下，本院就事实及现有证据，并结合医患双方陈述，分析如下：1、关于医疗过错的问题。北京，，司法科学技术证据鉴定中心司法鉴定意见书，证实《静脉治疗告知书》、《患者深静脉血栓风险因素评估及防范记录单》、《管路滑脱风险因素评估及防范记录单》上孙变更签字非本人所签，医院未向患者家属尽到如实告知义务及存在管理不到位的情形，该行为剥夺了患者家属的选择权，存在过错。医院在未有相反证据反驳上述鉴定意见的情形下，本院对其不存在医疗过错的上诉意见，不予采信。患者家属还主张医院存在诸如伪造病危通知书的时间及抢救事实、会诊记录等多处伪造、篡改病历情形，医院作出相应解释，因欠缺第三方专家意见，本院对患方该项主张无法采信。2、关于无法进行鉴定应归责于哪方。我国法律、司法解释，以构建和维护和谐医患关系为出发点，为避免因举证责任分配不当而导致双方实体权利义务失衡激化医患矛盾，充分考虑医患双方信息不对等、患者存在医学专业性不足等客观障碍，对患者进行了适当的举证责任缓和。对于医疗损害过错和因果关系的举证上，通过申请鉴定的方式，即是从诉讼程序上对患者一方采取的缓和其举证责任的方式。因此，患者申请鉴定的规定不应理解为排他性规定，鉴定的权利或者义务也不应局限于患者一方。现有医疗损害纠纷案件中，因患者死亡未进行尸检，而采用通过现有病历资料推断死亡原因的方法确定死因，实践中并不鲜见。本案用于推断的现有病历资料形成于医院所属医务人员，该病历资料记录的是医院对患者的诊查项目、诊查措施，以及患者病情进展为危重后自行出院的相关情况；退一步讲，即使双方均同意死因推断，能否推断成功也需鉴定机构审查鉴定检材而定，且推断的结果也未必会对医院不利。本案患者尸体已不存在，死亡原因客观上已无法查明，医院仅以没有死亡推断书、死因推断不科学、患者未在医院死亡、病历未记载死亡状态等为由拒绝死因推断，致本案争议事实无法查证，理据不足，医院应对此承担相应责任。但是，患者家属放弃抢救离开医院、未进行尸检亦是鉴定无法进行的另一重要因素，患者家属对无法鉴定亦具有可归责性。一审法院考虑上述因素，并结合患者年龄、疾病的固有风险等，酌定患者家属承担40%责任，医院承担60%责任并无不当。孙，，要求，，煤业（集团）有限责任公司总医院承担全部责任的上诉请求，本院不予支持。
综上所述，上诉人孙，，，上诉人，，煤业（集团）有限责任公司总医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5869元，由孙，，负担2751元，由，，煤业（集团）有限责任公司总医院负担3118元。
本判决为终审判决。
没尸检法官高论医疗事故好案例